Проблема оценки эффективности БАД к пище в России и за рубежом
В связи с новой концепцией здравоохранения в России, ориентированной в основном на сохранение здоровья здоровых людей, особое значение придается такому социально значимому продукту, как биологически активные добавки к пище (БАД). Сохранение здоровья здоровых предполагает особую личную ответственность каждого за свое здоровье. Исходя из этого, каждый человек, не обращаясь к помощи врача, должен иметь возможность поддерживать и сохранять свое здоровье с помощью максимально безвредных и эффективных средств. На роль таких средств идеально подходят БАД, имеющие подтвержденную клиническую эффективность. К сожалению, в России проблема оценки эффективности БАД не решена должным образом, что порождает противоречия, тормозит широкое внедрение БАД для поддержания функций организма и укрепления здоровья. В этих условиях весьма важно изучать зарубежный опыт, который может помочь в решении существующей проблемы.
Для удобства обсуждения проблемы оценки эффективности целесообразно разделить все БАД на две большие группы: (1) витаминно-минеральные комплексы (ВМК) и (2) парафармацевтики. Вообще говоря, для БАД, которые можно определить как ВМК, проблемы оценки эффективности нет, поскольку ВМК имеют хорошо стандартизуемый состав. Компоненты, которые входят в подобные препараты, идентифицируемы, имеют определенную химическую структуру и легко анализируются. ВМК — это препараты, являющиеся источником витаминов и минералов, которых не хватает в рационе современного человека, препараты, призванные искусственно восполнить дефициты рациона. До последнего времени считалось, что источником витаминов и минералов могут быть такие БАД, которые содержат в пересчете на суточный прием от 10 до 150% от рациональной нормы суточного потребления витамина или минерала. Эти нормативы могут пересматриваться, но суть дела не изменится – эффективность ВМК всегда будет оцениваться на основе количества жизненно важных компонентов в привязке к рациональной норме суточного потребления.
Огромная сложность и действительно серьезная проблема, которая не решается должным образом ни в России, ни за рубежом — это оценка эффективности таких БАД, которые можно условно отнести к группе парафармацевтиков. Это БАД на основе натурального сырья, такого как лекарственные растения, любые растительные материалы, материалы животного происхождения, имеющие в своем составе биологически активные вещества, стандартизация которых затруднена или невозможна. Часто бывает не известно, какое именно вещество в данном натуральном продукте действует, либо вещество это полностью не идентифицировано, невозможно оценить его количество. Не ясно, какое вещество активно, в каком соотношении с другими компонентами натурального продукта оно проявляет свою максимальную активность. В этих случаях возникает принципиальный вопрос: как же оценивать фармакологическую активность, клиническую эффективность БАД, не имея возможности определить количество активного вещества в продукте.
Можно попытаться воспользоваться зарубежным опытом для того, чтобы понять, как быть с оценкой эффективности подобных БАД-парафармацевтиков. Из зарубежного опыта лучше использовать тот, который имеет большую историю и который широко используется. Неизбежно приходится обращаться к опыту рынка БАД США, поскольку это крупнейший зарубежный рынок, который по объему реализации более чем в 10 раз превосходит российский рынок. На рынке БАД США доминируют ВМК, витамины и минералы в совокупности составляют около половины среди всех продающихся в США БАД. Лекарственные растения составляют приблизительно четверть от всего объема реализуемых БАД. Вместе с другими парафармацевтиками БАД на основе лекарственных растений составляют более половины от всех реализуемых БАД в США.
Тенденция развития рынка БАД в США характеризуется увеличением доли БАД растительного происхождения, при этом сокращается доля ВМК в общем объеме реализуемых БАД. Существенно возрастает роль врачей, которые назначают БАД для индивидуального приема. Эти данные почерпнуты из сообщений директора Управления по БАД в США и другой официальной информации.
Определение БАД в России и США по сути мало отличаются друг от друга. В России биологически активные добавки к пище — это «композиции натуральных или идентичных натуральным биологически активных веществ, предназначенных для непосредственного приема с пищей или введения в состав пищевых продуктов с целью обогащения рациона отдельными пищевыми или биологически активными веществами и их комплексами». В США БАД определяются как «продукты (за исключением табачных изделий), предназначенные для восполнения диеты, содержащие один или более следующих пищевых компонентов: витамины, минеральные вещества, аминокислоты, компоненты растительного происхождения». БАД могут иметь в своем составе «концентраты, метаболиты, отдельные части и экстракты описанных выше компонентов». Также к БАД относятся «питательные вещества, предназначенные для восполнения диеты путем увеличения потребления компонентов пищи». В законодательстве оговорено также, что БАД «должны быть предназначены для приема внутрь в форме таблеток, порошков, желе или капсул, и не являться обычным пищевым продуктом или отдельным компонентом пищи». Необходимо обратить внимание на последнее определение, поскольку оно обусловливает существенное отличие американской формулировки от российской — в США биологически активные добавки не являются обычным пищевым продуктом или отдельным компонентом пищи. Это важное несовпадение. Если в России БАД относятся по законодательству к пищевым продуктам, то в БАД в США не являются пищевым продуктом, но и не являются лекарством. Это нечто третье.
Чем отличается процесс выведения на рынок БАД в России и в США? В России — это Государственная регистрация, которая должна подтвердить безвредность продукта и может указать на его эффективность, но чаще Государственная регистрация старается не указывать на эффективность БАД для того, чтобы попросту не сталкиваться с проблемами, возникающими при гарантии эффективности со стороны регистрирующих органов. Уход от проблемы подтверждения эффективности приводит к появлению в регистрационном удостоверении формулировок «общеукрепляющий эффект», либо других еще более обтекаемых формулировок.
В США, в отличие от России, Государственной регистрации БАД нет. При выводе на рынок безвредность БАД гарантирует сам производитель, а не государственные структуры. О неблагоприятных явлениях, которые могут возникнуть при приеме БАД производитель не обязан сообщать Управлению по пище и лекарствам (Food & Drug Administration, FDA). Доказательств эффективности для того, чтобы вывести БАД на рынок, США не требуется. Таким образом, на внутреннем рынке США БАД появляется по желанию производителя без каких-либо государственных разрешительных актов. Если же БАД является импортируемой продукцией, то правила могут быть другими. Несколько особое отношение к продукции, которая включает в себя новые пищевые ингредиенты. Это те ингредиенты, которые не применялись до 15 октября 1994 года, когда в США был разработан специальный законодательный акт по БАД. Если до этой даты в БАД присутствовали какие-то ингредиенты, то они не являются новыми, поэтому на основе этих ингредиентов можно выпускать любую новую продукцию. Если появляется новый пищевой ингредиент, то нужно за 75 дней до вывода на рынок нового продукта, содержащего новый пищевой ингредиент, проинформировать Food & Drug Administration о своих планах. Можно видеть, что законодательные условия оборота БАД в США исключительно либеральные. Однако это не означает, что то же самое надо уже сейчас вводить в России, учитывая то, что для наших производителей ни репутация, ни средства, вкладываемые в выпуск нового вида БАД, не являются предметом высокого риска. Наши производители не могут себе позволить потратить большие средства для вывода на рынок новой продукции. Раз производители не рискуют большими средствами, то и ответственность снижена. Следовательно, ответственность должна возлагаться все еще и на государственные структуры.
Что же касается эффективности БАД, то ситуация в нашей стране и за рубежом очень похожая. Ни в России, ни в США у производителя нет побудительных причин для выявления эффективности своей продукции. Кроме того, в России хоть и предполагается, что БАД должны обладать эффективностью, но эффективность плохо отражена в регистрационных документах, не регламентирована также оценка эффективности БАД.
В США оценка эффективности БАД — это обычная оценка фармакологической эффективности в соответствии с фазами 1, 2 и 3 клинических исследований. Известно, что клинические исследования проводятся в несколько фаз. Каждая из них спроектирована для получения ответа на определенный вопрос, касающийся определенных свойств исследуемого препарата (метода терапии). Тезисно суть фаз клинических исследований можно изложить следующим образом.
1-я фаза. Клиническая фармакология. Первые исследования на людях нового препарата (нового активного ингредиента). Обычно проводятся на небольшой группе здоровых добровольцев с целью установить предварительную оценку и «набросок» фармакодинамического/фармакокинетического профиля активного ингредиента у человека.
2-я фаза. Терапевтические (пилотные) исследования. Если препарат оказался безопасным и хорошо переносимым, исследование переходит в фазу 2. Эта фаза требует включения большего количества добровольцев, но с болезнью или состоянием, для которого активный ингредиент предназначен. Целью является показать активность и оценить краткосрочную безопасность активного ингредиента.
3-я фаза. Официальные клинические исследования. Если препарат оказался эффективным и безопасным во 2-й фазе, он исследуется в фазе 3. Сотни и тысячи пациентов включаются в эти исследования. Они проводятся с целью дальнейшего изучения эффективности и безопасности исследуемого препарата и имеют задачи:
а) определить краткосрочный и долгосрочный баланс безопасность/эффективность для лекарственных форм активного ингредиента;
б) определить его общую и относительную терапевтическую ценность;
в) выявить специфические характеристики препарата;
г) исследовать профиль и разновидности наиболее часто встречающихся побочных реакций.
Обычно исследования имеют сравнительный результат по отношению к существующей стандартной терапии.
Приблизительно по такой схеме, традиционной для оценки эффективности лекарственных средств, в США производится оценка эффективности БАД. Из БАД уже исследованных таким образом при финансировании Конгрессом Соединенных Штатов можно назвать БАД, включающие следующие компоненты: зверобой, гинкго-билоба, карликовая пальма, хондроитин-сульфат в комбинации с глюкозамином, витамин Е в комбинации с селеном и некоторые другие витаминно-минеральные комплексы. Следует заметить, что в США не было ни единого случая подачи заявки на регистрацию БАД в качестве лекарственного средства после выявления клинической эффективности такого продукта. В России бытует другая точка зрения: если выявлено, что БАД обладает клинической эффективностью, надо регистрировать этот продукт как лекарство. Объективных причин для подобного ограничения свободы выбора быть не может.
Кто в США может быть заинтересован в оценке клинической эффективности БАД? Это государственные структуры, то есть финансируемые Конгрессом и правительством, такие как FDA, Национальные институты здоровья (Natuinal Instiututes of Health, NIH), академические организации (различные университеты), исследовательские организации, производители БАД и профессиональные общества (например, Общество диетологов). Реально из всех перечисленных заинтересованных групп есть только одна организация, которая действительно проводит оценку клинической эффективности БАД и находит средства для оплаты этих исследований. В рамках Национальных Институтов здоровья (NIH) существует Национальный центр комплементарной и альтернативной медицины (NCCAM) и Управление по БАД (ODS). Если не вдаваться в несущественные детали, то NCCAM — более могущественная организация, включающая в себя помимо других направлений все, что связано с применением БАД. Но самое главное, что NCCAM обладает деньгами. Функции Управления по БАД — экспертные оценки (экспертиза различного рода) и координация. Это обычный для США способ разделения полномочий — в одном месте деньги, в другом — исполнение.
Чтобы понять, какая организация обладает деньгами, которые идут на исследование клинической эффективности БАД, следует коротко упомянуть о том, что представляет собой NCCAM и, прежде всего — что такое комплементарная и альтернативная медицина в понимании директора этого центра. По официальному определению, это — медицинская помощь вне области обычной медицины. Та сфера медицинских знаний, которая находится еще на стадии подтверждения научными методами. То, что еще не вошло в обычную, как у нас говорят, «официальную» медицину, но уже обращает на себя внимание, в том числе финансирующих учреждений (Конгресса и правительства США). Если очень коротко: комплементарная медицина — это то, что применяется вместе с обычной (официальной) медициной. Альтернативная медицина — это то, что применяется вместо обычной (официальной) медицины. В США среди взрослых 29% применяют комплементарную и альтернативную медицину. Среди них преобладают женщины и лица со средним специальным образованием. У этой категории лиц наиболее популярны травы (10%), хиропрактика (8%) и массаж (6%).
Основные системы, рассматриваемые комплементарной и альтернативной медициной, в России, особенно на официальном уровне, вызвали бы неприязнь и скепсис. Тем не менее NCCAM рассматривает: системы мануальные (массаж и хиро-практику), медицину души и тела (йога, молитва, медитация), альтернативные медицинские методы (гомеопатия и натуропатия), энергетические терапии (восточные, магнитотерапия), биологические системы (диеты, травы). Последнее — это именно то, что имеет отношение к БАД. Эта та область альтернативной и комплементарной медицины, на которую Национальный центр выделяет деньги, предназначенные для оценки эффективности БАД.
Выделенные суммы расходуются другой структурой NIH, а именно Управлением по БАД. Управление создано в 1994 г. и размещается в офисе директора Национальных институтов здоровья. Миссия Управления по БАД включает 2 основные задачи: поддерживать и координировать исследования БАД, проводимые в NIH, и информировать ученых, население и врачей о пользе и рисках применения БАД. Важно отметить, что российские структуры, о которых речь пойдет ниже, имеют очень похожие задачи.
Возможности Национальных институтов здоровья и, в частности, экспертов, которые предлагают проводить исследования по выявлению клинической эффективности БАД, определяются годовым бюджетом. В качестве примера на один финансовый год было выделено 206 миллионов долларов. В рамках этого бюджета было финансировано 354 исследовательских проекта, в эти исследования было вовлечено 18 институтов и центров. Чтобы иметь полные представления о целесообразности проведения подобных исследований, Управление по БАД разрабатывает, организует и координирует: конференции и рабочие совещания; фундаментальные и клинические исследования; обзоры, основанные на доказательствах эффектов БАД; аналитические методы и эталонные материалы; базы данных по составу БАД; информационные и образовательные ресурсы; подготовку специалистов.
Управление по БАД действует на основании мандата Конгресса США. В мандате, который передан Управлению, есть четкое определение, чем оно должно заниматься, а именно — должно «инициировать исследование лекарственных растений в основных научно-исследовательских институтах США». Лекарственные растения не ограничивают область интересов Управления по БАД, однако для того, чтобы не разрабатывать новые правила для БАД, Управление ориентировано именно на лекарственные растения, которые ближе всего к клинической фармакологии.
Основные задачи исследовательских центров по БАД, деятельность которых организует и контролирует Управление по БАД, заключаются в следующем: идентифицировать и характеризовать лекарственные растения; устанавливать биодоступность и биологическую активность; идентифицировать активный компонент(ы) и исследовать механизм(ы) действия; осуществлять клиническую оценку (фаза I и фаза II). По всем признакам исследовательские центры БАД занимаются клинической фармакологией лекарственных растений. Именно по такой схеме, используя обычный для клинической фармакологии алгоритм, оценивают эффективность БАД в специально аккредитованных центрах, находящихся под контролем и наблюдением Управления по БАД.
В таблице 1 приведены данные по текущим исследованиям в исследовательских центрах, на которые отпущено финансирование на ближайшие пять лет. Финансирование получили в основном университетские центры.
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ЦЕНТРЫ БАД, ПОЛУЧИВШИЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ НА 5 ЛЕТ В РАЗМЕРЕ $1,0-1,5 млн.
* Холестин, изофлавоны (University of California, Los Angeles)
* Лекарственные растения для здоровья женщин (University of Illinois, Chicago)
* Аюрведическая медицина (University of Arizona)
* Полифенолы и профилактика хронических заболеваний (Purdue University/University of Alabama)
* Эхинацея (Aiowa State University/University of Iowa)
* Изофлавоны (University of Missouri)
Когда клинические исследования проведены и выявлена эффективность БАД, можно использовать данные, полученные в этих клинических исследованиях в целях рекламы, а также заявления на этикетке продукта можно формулировать таким образом, чтобы были отражены результаты клинических исследований. Однако производители не заинтересованы проводить и финансировать исследования, поскольку заявления в рекламе и на этикетке не будут иметь отношение к определенной торговой марке. Такие заявления могут относиться ко всем БАД, которые содержат исследованный ингредиент, эффективность которого доказана. FDA и так называемая «Федеральная торговая комиссия» позволяют использовать в рекламе или выводить на этикетку данные об эффективности ингредиента. Любой производитель может выпустить новый продукт на основе исследованного эффективного ингредиента. Это ставит в невыгодное условие тех производителей, кто заказывает и оплачивает исследования эффективности БАД. Когда исследованиями занимаются в основном государственные структуры, роль производителей в оценке эффективности БАД существенно ограничивается.
На рис. 4 представлена схема взаимодействия и координации нескольких структур США, находящихся под эгидой Конгресса в лице его Секретариата. Такие структуры, как Управление по БАД и Национальный центр альтернативной медицины, получают указания, проводят исследования, отчитываются, дают экспертные заключения в Секретариат Конгресса США. На схеме наглядно видны взаимоотношения между разработчиками, средствами массовой информации, общественностью, медицинскими учреждениями, врачами, потребителями. Вся система существует для достижения одной цели: потребитель должен знать, какой истинной эффективностью обладают БАД и в каком направлении можно использовать эти продукты.
Таким образом, в США уже в течение нескольких лет действует хорошо организованная система оценки клинической эффективности БАД, имеющая законодательную поддержку и федеральное финансирование. Эта система позволяет получать и распространять объективную и достоверную информацию о терапевтическом потенциале БАД.
В России на официальном уровне, на уровне государственных структур система подтверждения клинической эффективности БАД не разработана. Однако пути к решению проблемы намечаются как на официальном, так и и на негосударственном уровне. Научно обоснованное решение этой проблемы в России позволит избежать тех проблем и ошибок, которые существуют в других странах.
В настоящий момент в России существует общественная инициатива, осуществляемая Консультативным центром по БАД к пище и другим нелекарственным оздоровительным продуктам Российской Академии естественных наук. Основные задачи Консультативного центра две: выявление эффективных БАД и распространение информации об эффективных продуктах. Эти две задачи — аналог двух основных задач Управления по БАД в США. Они были сформулированы независимо от формулировки подобных задач в США. То, что независимо в двух разных странах были сформулированы приблизительно одни и те же задачи, должно означать, что решение этих задач есть объективная реальность и необходимость.
Принцип деятельности Консультативного центра по БАД показан на Конференции, симпозиумы, семинары, которые организуются Консультативным центром, а также различные научные форумы, которые организуются другими организациями — это один из основных источников информации о клинической эффективности БАД. Кроме того, специализированные журналы «Альтернативная медицина» и «Рынок БАД», с которыми сотрудничает Консультативный центр, а также периодические научные и другие издания также служат важным источником информации. Собранная первичная информация направляется на экспертизу в Комиссию по академическим наградам.
Эксперты Комиссии оценивают реальную клиническую эффективность БАД. На основании положительного заключения экспертов об эффективности продукта Консультативный центр предлагает Президиуму РАЕН наградить продукт медалью И.И. Мечникова «За практический вклад в укрепление здоровья нации». Для Консультативного центра награждение такой медалью является своего рода сертификатом эффективности. Те продукты, которые уже награждены медалью, приведены отдельным приложением в конце текста. Список содержит продукты, награжденные золотыми и серебряными медалями. Разница между двумя категориями наград небольшая. Серебряными медалями награждаются те продукты, эффективность которых подтверждена доклиническими исследованиями. Золотые медали присуждаются продуктам, эффективность которых подтверждена клиническими исследованиями.
По получении заключения экспертов Комиссии об эффективности БАД. Консультативный центр приступает к распространению достоверной и объективной информации об истинной эффективности БАД согласно следующей схеме.
На уровне потребителя информация распространяется через горячую телефонную линию. Кроме того, в павильоне «Здоровье» на 2-м этаже создана специальная экспозиция Консультативного центра, где можно получить бесплатную консультацию о БАД, зарегистрированных в России, от врачей-консультантов и приобрести любой имеющийся на экспозиции продукт практически по отпускной цене производителя. Для всех, кто интересуется проблемой БАД, информация располагается на сайте www.biodobavki.org.
Организован пресс-клуб для представителей средств массовой информации. Пресс-клуб в основном занимается доведением до журналистов официальной информации о БАД. Основные направления деятельности пресс-клуба следующие: регулярные неофициальные заседания; встречи с гостями; пресс-конференции с официальными лицами; персональные интервью; вопросы к Консультативному центру и публикация ответов на сайте; централизованное распространение информации Консультативного центра и пресс-релизов.
Издательская деятельность Консультативного центра в настоящий момент в основном сводится к выпуску изданий препринтного типа — это «БАД-Бизнес» для операторов рынка, сборник научных работ по тем продуктам, которые награждены медалями, материалы конференций и сборники аннотаций.
Образовательные программы, организуемые Консультативным центром, включают в себя четыре курса для медицинских работников и неспециалистов. Курсы составлены на основе материалов клинических исследований эффективности БАД, награжденных медалью И.И. Мечникова «За практический вклад в укрепление здоровья нации». В настоящий момент слушателям предлагаются следующие курсы:
1. Тематический курс «Рациональное использование биологически активных добавок к пище для поддержания здоровья и при различных заболеваниях» при Московском Институте медико-социальной реабилитологии. Курс рассчитан на 40 часов и состоит из двух циклов: лекционный курс по общей и частной микронутриентологии — 30 часов; практические занятия и лекции по маркетингу и методологии продаж — 10 часов. По окончании курса слушателям выдается свидетельство государственного образца. Курс рекомендован для студентов медицинских вузов и распространителей биологически активных добавок к пище.
2. Школа для практикующих врачей по специальности диетология «Рациональная нутриентология и применение биологически активных добавок к пище при различных заболеваниях» в рамках Х Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Время проведения — 7-11 апреля 2003 года. Программа школы рассчитана на 16 часов (4 дня): 1-й день — концепция здорового питания и биологически активные добавки к пище; 2-й день — общая нутриентология; 3-й и 4-й день — частная нутриентология. По окончании школы участникам выдается сертификат Конгресса «Человек и лекарство». Школа рекомендована для врачей по специальности «диетология».
3. Лекционный и практический курс повышения квалификации «Контроль и тестирование в биотехнологии», организованный Международным учебно-научным биотехнологическим центром Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова. В курс входит 12-часовой блок лекций о подходах к оценке эффективности биологически активных добавок к пище и их применении при различных заболеваниях. Общая программа курсов рассчитана на 96 часов. По желанию слушателя факультативно в индивидуальный план можно включить лекции и практические занятия по международным стандартам GCP для проведения контролируемых клинических испытаний, статистическим методам в медицинских и биологических исследованиях. По окончании курсов участникам выдается удостоверение о повышении квалификации Международным учебно-научным биотехнологическим центром МГУ им. М.В. Ломоносова. Курсы рекомендованы для специалистов с высшим образованием.
4. Курсы «Биологически активные добавки к пище в практике косметолога». Программа включает 8-10-часовой лекционный курс, освещающий концепцию комплексного подхода к коррекции косметологических проблем с помощью биологически активных добавок к пище. По окончании курса слушателям выдается сертификат региональной общественной организации содействия развитию последипломного медицинского образования. Курс рекомендован для врачей различных специальностей и неспециалистов.
Следует отметить, что конечной целью Консультативного центра является интеграция с официальными структурами, которые в будущем будут заниматься сертификацией эффективности БАД. Консультативный центр — это не альтернатива государственным структурам. Задача Консультативного центра на этапе, когда на государственном уровне проблема оценки эффективности БАД должным образом не решена, всячески стимулировать официальные структуры, чтобы в России можно было бы оперировать таким понятием, как «клиническая эффективность БАД», не опасаясь быть неправильно понятыми.
Интеграция в официальные структуры идет разными путями. В недавнем прошлом Консультативный центр по собственной инициативе организовывал и проводил конференции по эффективности БАД. Сейчас это официальные мероприятия Минздрава России. Ежегодные выставки «Аптека», «Здравоохранение» и Национальный конгресс «Человек и лекарство» — это те официальные мероприятия, в рамках которых Консультативный центр проводит научно-практические форумы, посвященные проблеме эффективности БАД.
Другой пример интеграции — это непосредственное участие Консультативного центра, объединяющего производителей эффективных БАД, в подготовке Санитарных правил «Гигиенические требования к организации производства и оборота биологически активных добавок к пище» (СанПиН 2.3.2) и переработке Методических указаний «Определение безопасности и эффективности биологически активных добавок к пище» (МУК 2.3.2.721).
Нет сомнений, что придет время, когда задачи, которые сейчас стоят перед Консультативным центром, будут реализованы на официальном государственном уровне. Это будет время, когда об эффективности БАД можно будет узнать от официальных структур.
А. Н. Орехов