Фармакотерапия в педиатрии: связь с питанием

Тема лекарственно-пищевого взаимодействия в педиатрии сегодня активно изучается и применяется на практике. Знания особенностей взаимодействия лекарств и пищевых продуктов необходимы как лечащим врачам, так и фармацевтическим работникам, консультирующим родителей по применению ЛС. Понимание этого аспекта фармакотерапии позволяет снизить риски побочных эффектов и осложнений при лечении различных заболеваний. Помимо этого, правильно подобранная диетотерапия в некоторых случаях позволяет усилить эффект от лечения, не прибегая к использованию больших доз препаратов.

В предыдущей статье мы представили читателям краткий обзор первой части большой научной публикации «Необходимость оценки трофологического статуса и характера
питания у детей при назначении лекарственных средств» под авторством исследователей Л. А. Харитоновой, А. М. Запруднова и К. И. Григорьева. Эта работа была опубликована в
2020 году в рецензируемом научном журнале «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология».

Мы разбирали особенности использования лекарственных средств в педиатрии, а также возможные медикаментозные повреждения органов пищеварения у детей. В сегодняшнем
материале мы продолжим анализ упомянутой научной работы и рассмотрим воздействие самих медикаментов на пищеварение и основные направления в диетотерапии при
различных детских заболеваниях.

Как отмечают авторы исследования, пероральный приём ЛС, особенно продолжительными курсами, способен отрицательно сказываться на процессах пищеварения у детей. Медикаменты, имеющие выраженную фармакологическую активность, изменяют всасывание основных компонентов пищи. По этой причине лечение антибактериальными, гормональными, нейротропными препаратами, метаболиками и другими ЛС должно осуществляться строго под контролем врача.

Некоторые медикаменты у детей способны вызвать изменение нутритивного статуса с чёткой клинической картиной.

Примером считаются:

• синдром мальабсорбции (потеря питательных веществ);
• нарушение микробиоценоза кишечника;
• сидеропения (дефицит железа) и другие.

Возможно нарушение всасывания витаминов, причиной которого часто являются
химиопрепараты и слабительные средства.

Авторы статьи обращают внимание на то, что у детей состояние нутритивного статуса определяется не только характером и течением болезни, но и проводимой лекарственной
терапией, нередко приводящей к нежелательным побочным реакциям (НПР) и осложнениям, риск которых у детей намного выше, чем у взрослых.

Почти все антибактериальные препараты способны вызвать у ребёнка диарею, а реже желудочную диспепсию, проявляющуюся тошнотой, рвотой, отрыжкой и другими
симптомами [1]. Антибиотики угнетают индигенную флору, что приводит к размножению условно-патогенных микроорганизмов. У 2–30 % детей развивается антибиотико-ассоциированная диарея (ААД). О ней можно говорить, если на фоне приёма антибиотиков имеет место не менее трёх эпизодов неоформленного стула в течение двух
последовательных дней или более. У ⅓ детей симптоматика ААД появляется лишь через 1–10 суток после окончания курса антибиотикотерапии [2].

Чаще АДД провоцируют:

• линкозамиды (клиндамицин, линкомицин);
• пенициллины (ампициллин, амоксициллин);
• цефалоспорины (цефтриаксон, цефаперазон);
• макролиды (эритромицин, кларитромицин);
• тетрациклин.

Чтобы предупредить диарею и диспепсические проявления, во время антибиотикотерапии рекомендуется назначать мета-, про- и пребиотики [3].

Авторы рекомендуют обратить внимание на ЛС из группы противосудорожных, седативных, а также гипогликемических средств. Они ухудшают всасывание как жирорастворимых, так и водорастворимых витаминов.

Гипохолестеринемические средства (холестирамин, экстракт диоскореи):

• образуют в полости кишечника невсасываемые комплексы с жёлчными кислотами, выводя их из организма;
• снижают всасывание холестерина, жиров, жирорастворимых веществ и витаминов;
• нарушают всасывание минеральных веществ, что опасно развитием остеомаляции;
• изменяют микробиоценоз кишечника, приводя к синдрому избыточного бактериального роста;
• снижают синтез витамина К, что приводит к повышенной кровоточивости.

Антацидные средства также способны влиять на нутритивный статус ребёнка. Препараты на основе алюминия, магния, кальция ухудшают всасывание витаминов группы В, А, аминокислот, глюкозы, некоторых минеральных веществ, в особенности фосфатов.

Нюансы отдельных антацидных препаратов:

• Во время длительной терапии магния трисиликата затрудняется всасывание железа, находящегося в пищевых продуктах из-за образования нерастворимых комплексов.
• Использование магния карбоната или магния цитрата приводит к диарее за счёт повышения осмотического давления, задержки жидкости, усилении перистальтических движений кишечника.
• Препараты на основе алюминия в высоких дозировках способны приводить к гипофосфатемии, гипокальциемии, гиперкальциурии с нежелательными эффектами со стороны кроветворения и костной системы.

При назначении энтеросорбентов детям следует учитывать высокую сорбционную способность этих ЛС. Виды сорбентов по происхождению:

• природные (уголь активированный, карболен, лигнин гидролизный, смектит диоктаэдрический);
• химические (повидон, полиметилсилоксана полигидрат и др.).

Действие на организм ребёнка определённых видов сорбентов:

• Активированный уголь — связывает и выводит витамины, белки, жиры, углеводы.
• Карболен — нарушает перистальтику кишечника, что приводит сначала к диарее, а затем к запору.
• Диосмектит, повидон — вызывают задержку стула, вплоть до запора.

Авторы советуют обратить внимание на нейротропные средства, применяемые чаще у подростков при нейровегетативных и психоэмоциональных расстройствах. Они также
могут нарушать всасывание не только витаминов, но и солей магния, кальция, меди. Так, диазепам и медазепам способны привести к запорам, если ребёнок не придерживается
соответствующей диеты. Снотворные препараты при нарушении диетотерапии провоцируют неустойчивый стул.

Необходимо учитывать, что причиной недостаточного всасывания лекарственных препаратов является хелатообразование. Хелаты — это трудно- или нерастворимые комплексы, которые появляются при контакте ЛС и пищи. Именно они способны полностью или частично ингибировать фармакологическое действие медикаментов. Хелаторная терапия построена на принципах удаления хелатных комплексов из организма и является методом лечения посттранфузионной перегрузки железом.

Известно, что молоко и молочные продукты на 20–80 % ухудшают всасывание тетрациклиновых антибактериальных средств. Это объясняется образованием хелатов из-за контакта молока и антибиотика (тетрациклин, оксациллин, линкомицин).

Если у ребёнка или взрослого присутствует гипокальциемия, назначают препараты кальция. Но кальций в полости желудка в ходе процесса пищеварения контактирует с лимонной, уксусной, щавелевой кислотами, что приводит к образованию хелатов. В кишечнике кальций «встречается» с жирными кислотами, что также приводит к образованию хелатных комплексов. Чтобы предупредить появление хелатов, препараты кальция принимают за 1 час до приёма пищи.

Влияние пищевых продуктов на фармакологические свойства лекарственных средств

Пища способна влиять на фармакокинетику ЛС. По этой причине препараты, принимаемые перорально, должны назначаться детям с учётом времени приёма пищи. Авторы в своей статье представили большую таблицу по правилам приёма различных препаратов, некоторые из которых мы отразим в виде списка:

• Антациды: «Алюминия фосфат» (антацид) — через 1–2 часа после еды, «Висмута трикалия дицитрат» — за 30 минут до еды;
• Гепатопротекторы: «Глицирризиновая кислота + Фосфолипиды» (гепатопротектор) — во время еды, «Метионин» — за 30–60 минут до еды;
• Желчегонные: «Активированный уголь + Желчь + Крапивы двудомной листья + Чеснока посевного луковицы» — после еды; «Гемикромон» — за 30 минут;
• Слабительные: «Бисакодил» — за 30 минут до приёма пищи, «Натрия пикосульфат» — после еды;
• Препараты, нормализующие микробиоту кишечника — за 30 минут до приёма пищи;
• Антибактериальные средства: "Нифуроксазид», «Метронидазол», «Тетрациклин» — во время или после еды; «Ко-тримоксазол», «Фуразолидон» — после еды; «Хлорамфеникол» — за 30 минут до приёма пищи;
• Противоглистные: «Мебендазол» — перед сном, «Пиперазина адипинат» — за 60 минут до приёма пищи;
• Противогрибковые: «Нистатин» — за 60 минут до приёма пищи, «Итраконазол» — после еды;
• Ферментные: «Панкреатин» — до еды;
• Спазмолитики миотропные: «Мебеверин» — за 20 минут до приёма пищи или во время еды;
• Нейротропные: «Диазепам» — до еды, «Фенобарбитал» — после приёма пищи;
• Гормональные препараты: «Будесонид» — за 30 минут до приёма пищи, «Метилпреднизолон» — во время или после еды;

При назначении лекарственных средств обязательно нужно учитывать кислотность среды желудка. Повышение уровня кислотности, когда рН составляет 1,9 и ниже, способствует
разрушению у препарата любых защитных плёнок.

По данным авторов исследования, также редко учитывается пищевая «кислотная нагрузка» при назначении лекарственных средств. Например:

• сыр, молоко, яйца — небольшая кислотная нагрузка, принятая условно за единицу;
• зерновые — в 3–5 раз больше, чем у сыра, молока, яиц;
• мясные продукты — кислотность в 20–25 раз выше, чем у продуктов с кислотностью, принятой за условную единицу.

И наоборот, щелочное воздействие на слизистую оболочку желудка и препараты, принимаемые пациентом, имеют:

• фрукты;
• овощи плодовые (помидоры, кабачки, огурцы, тыквы, баклажаны), клубни, коренья;
• листовая зелень.

При назначении ЛС следует обязательно скорректировать питание ребёнку с учётом кислого и щелочного воздействия пищи, чтобы максимально увеличить эффективность терапии.

Влияние пищевых белков на ЛС. Нехватка белка в организме ребёнка приводит к снижению активности ферментов печени, которые отвечают за метаболизм лекарственных
препаратов, что способствует увеличению концентрации медикаментов в крови. У новорождённых детей и малышей до 3 лет ферментные системы печени ещё недоразвиты,
поэтому при назначении высокоактивных в фармакологическом плане ЛС следует скорректировать питание так, чтобы количество белка, попадающего с пищей (яйца, молоко, творог и др.), соответствовало потребностям ребёнка или превышало норму в сутки на 10–15 %. Это поможет снизить фармакологическую активность лекарственного средства за счёт его медленного высвобождения в кровь.

Влияние жирных продуктов на ЛС. Продукты, богатые жирами, ускоряют всасывание ЛС.
Например:

• Приём жирной пищи повышает всасывание албендазола в 5 раз. Албендазол и другие антигельминтные средства лучше назначать на фоне пищи с низким содержанием жиров, что помогает избежать НПР.
• Экстракт мужского папоротника хорошо растворяется в жирах.
• Диета, богатая жирами, показана при приёме жирорастворимых витаминов A, D, Е, К, антикоагулянтов, диазепама, гризеофульвина, метронидазола, бензодиазепинов,
  итраконазола, спиронолактона и др.
• Жирная пища снижает эффективность нитрофурановых препаратов, фенилсалицилата, сульфаниламидов, зидовудина.

Если в питании ребёнка не хватает жиров, снижается концентрация цитохрома Р450 и других энзимов, которые участвуют в метаболизме и биотрансформации ЛС. Когда усвоение лекарственных средств нарушается, увеличивается вероятность побочных эффектов и медикаментозных поражений органов.

Углеводы и ЛС. Если в диете ребёнка большое количество углеводов, особенно рафинированных (быстроусвояемых), таких как сахар, сладости, значительно снижается эвакуаторная функция желудка, что приводит к задержке в нём пищи. И как следствие, возможно изменение всасывания ЛС в желудке и кишечнике.

Коррекция сидеропении и питание детей

В педиатрической практике врачи и фармацевты часто сталкиваются с проблемой сидеропении, несмотря на то, что в аптеках есть очень большой выбор лекарственных средств для лечения железодефицитных анемий, проводится профилактическая работа с пациентами и разработаны новые методы лечения.

Новой методикой оценки сравнительной эффективности и безопасности использования двух- и трехвалентных пероральных препаратов железа является связь выбора стартового
препарата железа для лечения железодефицитной анемии с продуктами окислительной модификации белков. То есть, согласно исследованиям, при назначении препаратов железа смотрят на выраженность окислительного стресса, который, в свою очередь, может приводить к образованию радикалов, отрицательно влияющих на организм. Так, при приёме сульфата железа (II) окислительный стресс более выражен, чем при назначении гидроксид полимальтозного комплекса (ГПК) (III) (р=0,029). Что касается НПР, при использовании сульфата железа (II) побочные эффекты наблюдались у пациентов чаще (у 45,8 % детей), чем при приёме гидроксида полимальтозного комплекса (ГПК) (III) (у 13,6 % детей) (р=0,014) [4].

По мере взросления ребёнка потребность организма в железе удовлетворяется путём потребления железосодержащих продуктов и, если это необходимо, лекарственных препаратов. Врачи не всегда учитывают ингибиторы или активаторы, влияющие на всасывание железа. Это могут быть пищевые продукты или ЛС. Например:

• Продукты питания и их компоненты, тормозящие всасывание железа: чай (содержит танин), фосфорная кислота, фитин, молоко, соли кальция.
• Препараты, ухудшающие всасывание железа при одновременном приёме — Алгелдрат + Бензокаин + Магния гидроксид, Алюминия фосфат, препараты кальция, пеницилламин и др.

Но все эти вещества мало влияют на усвоение железа, если пациент принимает препараты на основе гидроксида полимальтозного комплекса (ГПК) (III) [5].

Антибиотики и питание. На фоне терапии антибактериальными препаратами рекомендованы продукты с пробиотическими свойствами, такие как:

• йогурты;
• ряженка;
• биокефир;
• солёные огурцы и квашеная капуста, в умеренном количестве;
• свежие фрукты (витамины и антиоксиданты);
• семена тыквы (богаты цинком).

Маскировка неприятного вкуса лекарства в педиатрии. Многие лекарственные препараты имеют неприятный вкус (часто горький), поэтому перед тем, как дать медикамент ребёнку, его часто комбинируют с пищей или напитками, которые маскируют неприятные вкусовые качества. Комбинация препаратов с пищей может влиять на безопасность и эффективность терапии.

При дроблении таблеток или капсул с модифицированным высвобождением проблем обычно не возникает. Трудности в лечении отмечаются с составами, обеспечивающими
немедленное высвобождение. При дроблении таблеток немедленного высвобождения возможна потеря дозы и увеличение биодоступности, что затрудняет контроль за лечением [6].

Как минимизировать побочные эффекты от приёма ЛС при помощи диеты

Если ребёнок длительный период времени принимает лекарство, возможно возникновение
побочных эффектов. Чтобы снизить вероятность их развития, обязательно назначается
диетотерапия:

• гормональная терапия, приём сердечных гликозидов — при помощи продуктов питания следует увеличить поступление калия в организм (картофель, яблоки, абрикосы, персики, изюм, курага, инжир и сухофрукты).
• приём никотиновой кислоты при патологиях пищеварения — продукты, богатые метионином (творог).
• назначение парацетамола ребёнку — увеличение животного белка в питании.

Биологически активные вещества в питании

При назначении лекарственных средств следует учитывать употребление продуктов питания, содержащих биологически активные вещества, которые могут повлиять на фармакокинетику ЛС и вызвать НПР. К биологически активным веществам относят:

• биогенные амины (тирамин, гистамин, серотонин);
• прогватрин;
• энзимы;
• оксалаты и др.

Особое внимание нужно уделять тираминсодержащим продуктам:

• все виды сыров, брынза;
• маринованная и копчёная сельдь, лосось, мясные и рыбные консервы, икра красная и чёрная, высокосортные колбасы;
• изюм, бананы, авокадо, ананасы, финики, цитрусовые, виноград, смородина белая и красная, крапива, арахис;
• йогурт;
• кофе, шоколад;
• пиво, красные вина.

Тирамин, как и серотонин, оказывает серьёзное влияние на фармакодинамику ингибиторов моноаминооксидаз (МАО), а именно антидепрессантов, психостимуляторов, изониазида. Тирамин, попавший с пищей, в контакте с МАО уменьшает терапевтическую эффективность ЛС, приводя к «сырному синдрому» (повышение АД, головная боль, учащение сердцебиения). По этой причине подросткам при назначении антидепрессантов рекомендовано исключить тираминсодержащие продукты.

Питание при бронхиальной астме (БА)

При БА и других аллергических патологиях показана гипоаллергенная диета, которая подразумевает исключение всех продуктов, провоцирующих аллергическую реакцию. Для
выявления аллергенных продуктов используют метод определения общего IgE и соответствующие профили/панели на пищевые аллергены или кожное тестирование.

Гипотензивные средства и диета

При употреблении гипотензивных лекарств следует соблюдать диетотерапию. Рекомендовано воздержаться или очень аккуратно употреблять свёклу, землянику, калину, боярышник, черноплодную рябину, свекольный и рябиновый сок, так как эти продукты способны у детей привести к сильному снижению АД вплоть до коллаптоидного состояния.

Противосудорожные средства и диета

Противосудорожные средства ухудшают усвоение витамина Д и фолатов, поэтому ребёнку во время курсовой терапии нужно увеличить употребление молока, молочных продуктов, жирной рыбы, яиц.

Чем запивать лекарственные средства детям

В детской практике лекарственные средства при пероральном их приёме, как правило, принято запивать водой, соком, чаем, компотом, кофе. Лучше всего для запивания ЛС
подходит вода. Следует помнить, что другие напитки, такие как соки, чай, кофе, кола, способны влиять на фармакокинетику препаратов:

• Сладкие сиропы тормозят всасывание ибупрофена.
• Вишнёвые и смородиновые соки ухудшают всасывание ибупрофена, фуросемида, изониазида, кальция хлорида.
• Фруктовые и овощные соки тормозят действие макролидов (эритромицин) и пенициллинов.
• Чай, кофе, кола образуют труднорастворимые соединения при контакте с ЛС.
• Молоком нельзя запивать пенициллины, цeфaлoспopины, фторхинолоны, тетрациклины, ингибиторы вирусных протеиназ (саквиновир, нелфинавир и др.), препараты кальция — снижается скорость и полнота их всасывания [7].

Однако у маленьких детей грудного возраста часто применяется для растворения лекарств материнское молоко. Оно защищает стенки пищеварительного тракта от повреждения при
приёме преднизолона, НПВС, препаратов железа.

Во время запивания твёрдых лекарственных форм ребёнок обязательно должен находиться в вертикальном положении. Если это условие не соблюдать, препарат может длительное время задерживаться в полости пищевода, что приводит к повреждению слизистой оболочки. Особенно важно это правило для детей раннего возраста и подростков с гастро-эзофагальным рефлюксом.

Знания о лекарственно-пищевых взаимодействиях в педиатрии имеют большое значение, так как позволяют проводить рациональную фармакотерапию, повысить эффективность
лечения и снизить вероятность НПР. На сегодняшний день известна только малая часть лекарственно-пищевых взаимодействий, которые применяются на практике. Есть надежда, что знания о взаимодействии лекарств и пищи будут расширяться, чтобы повысить качество оказания медицинской помощи детям.

Источник: katrenstyle.ru